A crise da psiquiatria contemporânea

por Antonio Asciutti

A separação mente-corpo foi importante, por um lado, para o desenvolvimento da medicina e, por outro, se prova hoje infundada e elemento central da crise da psiquiatria contemporânea. Essa crise também é marcada pela falta de soluções ao sofrimento pela via da neurobiologia e dos psicofármacos. A partir dessa crise e da ascensão do modelo biopsicogeossocial, pode-se pensar em uma psiquiatria mais abrangente, efetiva e humana; e que entende que outras áreas da saúde são componente central do tratamento de pessoas com sofrimento subjetivo.

O sofrimento psíquico é parte integrante da experiência humana, o que se verifica ao longo de toda a história da humanidade, em diferentes épocas e culturas. Sofrimento e loucura tinham uma separação tênue e foi sobre a loucura que historicamente se debruçaram curandeiros, líderes religiosos, o exército e médicos. Loucos, alienados, pessoas com vesânias e possessões eram marginalizadas, ostracizadas e presas. Durante séculos, o sofrimento mental foi entendido segundo preceitos apenas religiosos e mitológicos. Na minha visão, três momentos importantes marcam a história da psiquiatria: a formulação da teoria dualista por Descartes, a libertação dos loucos por Pinel e a escuta das histéricas por Freud. Chegaremos a eles, começando da antiguidade.

Hipócrates rompe com a lógica tradicional de loucura como possessão e introduz a visão naturalista: a loucura seria causada pelo acúmulo e migração de líquidos (humores) dentro do corpo humano. O excesso de sangue causaria oscilações de humor, de fleugma a preguiça ou neurastenia, de bile amarela a tensão e de bile negra a depressão - ou melancolia. Pessoas melancólicas estariam predispostas também a apresentar hipocondria - o acúmulo de bile negra abaixo das costelas dos homens, levando a sintomas gastrointestinais - e histeria - a migração do útero feminino pelo corpo, levando a sintomas como paralisias e perdas de função. 

Na Idade Média, retoma-se a ideia de que pessoas “anormais” eram fruto da degeneração moral, do pecado e da possessão demoníaca. Descartes contudo formula a teoria de separação de mente e corpo, o que permite uma mudança de paradigma. Além de filósofo, ele se interessava pelo estudo da anatomia e encontra uma forma de permitir o estudo do corpo humano - que era considerado pecado pela Igreja. Segundo ele, corpo e alma são entidades separadas. A alma, ou res cogitans, é imaterial e remete a Deus; o corpo, ou res extensa, é material e objetivo. Antes de Descartes, estudar o corpo era violar algo sagrado; após sua formulação, estudar o corpo passa a ser puramente técnico e material, visto que a res extensa não dialoga com a res cogitans. A partir do século XVII começam a surgir então os estudos anatômicos, fisiológicos e de neurociências. Estudar o corpo deixou de ser pecado, então podem surgir a fisiologia, a anatomia e as ciências naturais da saúde.

Passa então a predominar a visão de que a loucura seria causada por alterações estruturais ou orgânicas, em consonância com o renascimento das ciências naturais e da Medicina. Daí o termo neurose - uma alteração do comportamento gerada nos nervos. Os loucos e alienados, presos em manicômios e prisões, não recebiam tratamento. Seu comportamento era controlado por meio de métodos de tortura e cerceamento - banho gelado, eletrochoque (distante do que hoje é a eletroconvulsoterapia), coma hipoglicêmico. Em 1793, ocorre uma segunda revolução na história da psiquiatria: o médico Philippe Pinel resolve quebrar as correntes que mantinham os loucos presos e instituir o chamado tratamento moral. Pinel entendia que aqueles que tinham comportamentos desviantes não eram criminosos nem possuídos, e sim pessoas que necessitavam de cuidados médicos. Não mais em prisões e manicômios, entende que deveriam existir centros - os asilos - onde essas pessoas seriam tratadas com base na rotina, no trabalho, no exemplo e na reeducação. Por um lado, isso tirou os doentes do domínio da religião e da lei e colocou aos cuidados da medicina. Por outro lado, mantinha-se o isolamento social em asilos e medidas como camisas de força passaram a ser usadas.

Não encontrando nos alienados alterações de útero, baço, líquidos, hipocôndrio, estômago; surge a Neurologia para tentar dar conta da loucura. Nos séculos XVIII e XIX tentou-se encontrar no cérebro a explicação para a demência precoce (hoje esquizofrenia), a doença maníaco-depressiva (hoje transtorno bipolar), a melancolia, a neurastenia, a histeria e a hipocondria. Mais um fracasso ocorre - não é possível diagnosticar esses estados por meio de nenhuma ferramenta neurobiológica.

No final do século XIX, Anna O., uma mulher que sofria de histeria, pede para Breuer que a deixe falar livremente sobre seu sofrimento, pois isso aliviava sua angústia. Até então, pessoas com histeria eram “provocadas” insensivelmente a lembrar dos traumas que viveram ou hipnotizadas para se curar dos sintomas físicos que apresentavam. Com a reivindicação de Anna O., abre-se então a possibilidade, finalmente, dos doentes falarem sobre si, e não serem apenas provocados a falar, hipnotizados, observados ou enclausurados. Freud aproveita essa reivindicação e, como era mal hipnotizador, passa a ouvir as histórias dessas mulheres. Qual não foi sua surpresa ao perceber que o simples falar em momentos difíceis do passado - ou “limpar a chaminé” - fazia os sintomas físicos melhorarem! Com Freud se desenvolve a psicanálise e mais tarde um fundamento importante da psiquiatria moderna: a escuta cuidadosa dos doentes. Aquilo que hoje chamamos de anamnese. Pacientes de saúde mental devem ser ouvidos e suas queixas levadas em consideração. Aos poucos a loucura caminha em direção ao sofrimento. Aquilo que era preso, marginalizado, isolado, observado e descrito com distância passou a ser objeto de escuta, atenção, validação, subjetividade e participação ativa por parte dos doentes.

No século passado, a psiquiatria enquanto área médica distancia-se da psicanálise e aproxima-se das neurociências. Os manuais psiquiátricos, como DSM e CID, tentam criar critérios operacionais universais para entender as chamadas “alterações do pensamento, comportamento e afeto”. Surge o nome “transtorno mental”, para caracterizar essas alterações, que causavam tamanho sofrimento e perda de funcionalidade. Dessas categorias partem as investigações de neuroimagem, estática e funcional, e as intervenções com medicamentos e substâncias químicas. Por acaso são descobertos os primeiros remédios psiquiátricos - clorpromazina, iproniazida, imipramina, lítio e clonazepam. A constatação de que essas substâncias alteram e melhoram estados mentais indesejados colocou lenha na fogueira de quem acreditava que os transtornos mentais seriam alterações do cérebro.

Dos anos de 1950 até hoje, houve não só a consolidação de critérios diagnósticos supostamente universais para transtornos mentais - esquizofrenia, autismo, transtorno afetivo bipolar, anorexia nervosa - como também o surgimento e a popularização de termos como ansiedade, hiperfoco, déficit de atenção, crise de pânico, dissociação, compulsão alimentar. O que vemos hoje em dia é a banalização de termos médicos e, ao mesmo tempo, o limitado poder da medicina para resolver de fato o que ela nomeia como sintoma ou transtorno.

Por mais que possa parecer assim no discurso médico hegemônico e no que vemos nas redes sociais, os transtornos mentais não são doenças do cérebro. Vivemos tempos em que se culpa a dopamina pelos efeitos das redes sociais, em que se acredita que conexões cerebrais fazem a gente agir como estranhos e que é possível treinar o cérebro para o sucesso. Exames de imagem, dosagens em sangue e líquor e testes de farmacogenética foram desenvolvidos na busca por marcadores que pudessem corroborar biologicamente os diagnósticos dados na clínica. O resultado até agora foi um tiro n’água. Existem sim marcadores biológicos conhecidos de alguns transtornos mentais; contudo, nem todos os pacientes que têm aquele diagnóstico apresentam aqueles marcadores; e nem todos os que têm os marcadores apresentam os sintomas clínicos. A presença de marcadores também não se relaciona com a quantidade de diagnósticos nem com a gravidade deles. Um mesmo sintoma pode estar associado a uma enorme variedade de alterações cerebrais; uma alteração biológica pode estar associada a diversos sintomas e também a nenhum deles. Na prática, não sabemos o que se passa dentro do cérebro nem como os remédios funcionam.

Ao mesmo tempo, a psicofarmacologia não conseguiu resolver todos os problemas. É inegável que é também graças a ela que os manicômios vêm deixando de existir - foi com os antipsicóticos e estabilizadores de humor que se pôde tirar da disfunção pessoas com esquizofrenia ou transtorno bipolar por exemplo. Em parte, pessoas com transtorno mental só conseguem viver com alguma funcionalidade se de fato tomam seus remédios. Contudo, os remédios psiquiátricos talvez não tenham melhorado a percepção subjetiva desses indivíduos do que é qualidade de vida. Os remédios sozinhos também não conseguem melhorar 100% dos sintomas, mesmo em casos leves. Isso sem falar no grande número de transtornos para os quais não há remédio com eficácia comprovada - transtornos de personalidade, transtorno de ajustamento, burnout, anorexia nervosa, autismo. 

Vou citar agora a colega e psiquiatra Juliana Belo Diniz, no livro “O que os psiquiatras não te contam”. Enxergar os pacientes como listas de sintomas é transformar médicos em técnicos e pacientes em cérebros ambulantes. Reduzir tudo ao funcionamento cerebral oculta outras fontes de sofrimento: pressões sociais, ameaça à sobrevivência, mudanças climáticas,  racismo, privação, opressão política, ausência de suporte social, regimes de trabalho exaustivos, cerceamentos da liberdade, habitações precárias, migração forçada, solidão etc. Além disso, alguns estudos apontam que hoje as pessoas com transtornos mentais morrem mais cedo, vivem pior e pagam mais pelos tratamentos do que na década de 1990.

E assim chegamos na famigerada divisão mente-corpo. Aquilo que Descartes formulou, de serem entidades separadas, permitiu sim o desenvolvimento das ciências da natureza, do empirismo e da experimentação. Na psiquiatria, contudo, entender que alma e cérebro são diferentes, ou que subjetivo e corpo são divididos, não faz o menor sentido. Caso a alma fosse uma manifestação funcional do cérebro, remédios psiquiátricos seriam sempre eficazes; ou pessoas com cérebros alterados teriam sempre sintomas de transtornos mentais. Se subjetivo e corpo, mente e corpo, fossem diferentes, o corpo não serviria de base para avaliarmos nossas emoções; nem medidas físicas - como as chamadas técnicas de ancoramento - não repercutiram no estado mental. Caso corpo e mente fossem separáveis, o que dizer de dores crônicas, fadiga, alterações neurológicas funcionais e insônia em pessoas que sofreram traumas psicológicos? Não seria essa divisão mente-cérebro apenas um “mal necessário” para que as ciências pudessem estudar algo complexo como a natureza humana e seus determinantes de saúde?

O modelo biomédico conseguiu melhorar a situação do sofrimento mental em alguns pontos, mas não modificou outro tanto. Os progressos na história da psiquiatria são inegáveis, contudo hoje vivemos uma certa crise dentro da psiquiatria. Essa crise tem três elementos principais: (1) Não se pode entender o sofrimento mental como consequência de alterações na estrutura ou funcionamento cerebral; este é um reducionismo ideológico. (2) As intervenções neurobiológicas para o sofrimento humano não são sempre eficazes nem bastam para aliviá-lo. (3) É impossível separar na clínica mente de corpo, subjetivo de objetivo, alma de cérebro. Fruto dessa crise, a perspectiva biopsicogeossocial coloca o ser humano no centro de componentes que interagem: a biologia de um animal em evolução na biosfera e com sua história, o planeta terra em si (com seus eventos climáticos, guerras, migrações e dinâmicas), os aspectos subjetivos e biográficos do funcionamento psicológico desse indivíduo e os tantos determinantes sociais, culturais, ambientais, regionais e sexuais de onde esse homem habita.

Existe na medicina e nas neurociências alguma resposta para o sofrimento psíquico? Certamente sim, uma resposta cuja eficácia pode ser maior ou menor, mas nunca completa. No ser humano biopsicogeossocial que sofre, qualquer abordagem que mire em apenas uma janela do sofrimento falhará. Qual seria o caminho, portanto? Que se desenvolvam, em paralelo às neurociências e à psicofarmacologia clínico-epidemiológica, áreas do conhecimento que proponham outras intervenções - corporais, psicológicas, sociais, coletivas e até geopolíticas.